La trombofilia del Fattore V Leiden (FVL), che è la più comune mutazione congenita protrombotica tra le popolazioni caucasiche, è caratterizzata da una scarsa risposta anticoagulante alla proteina C attivata (PCA) per un’aumentata resistenza alla degradazione del FVL alla stessa PCA. Ciò configura un aumento del rischio di tromboembolia venosa (TEV). La trombosi venosa profonda è la TEV più frequente, essendo le gambe il sito più comune. La trombosi in luoghi insoliti è meno comune. L’espressione clinica della trombofilia del FVL è influenzata dal numero di alleli, l’eterozigosi per il FVL infatti è associata ad un aumento da tre a otto volte del rischio di TEV mentre per gli omozigoti questo rischio sale fino a 80 volte rispetto alla popolazione normale. Poiché le patologie genetiche trombofiliche coesistenti e i disturbi trombofilici acquisiti hanno un effetto additivo sul rischio trombotico complessivo è opportuno nei pazienti con FVL prevedere ulteriori test per la trombofilia: Fattore VIII, mutazione G201210A della protrombina, livelli di AT, Proteina C ed S, ACA, LAC, omocisteinemia e valutare i fattori di rischio circostanziali come viaggi, cateteri venosi centrali, gravidanza, uso di contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva, modulatori selettivi del recettore dell’estrogeno, obesità, trapianto di organi, età avanzata, presenza di neoplasie e interventi chirurgici.

Nella sistematica review e meta-analisi pubblicata nel 2017 sul BMJ da Nanne Croles et al.1, è stato dimostrato che le donne con trombofilia ereditaria hanno un rischio aumentato di gravidanza associata a TEV. Alto è il rischio assoluto per TEV associata alla gravidanza per le donne con le rare trombofilie di deficit di antitrombina, di proteina C, di proteina S e mutazione omozigote del FVL, ma non per l’associazione FVL e mutazione della protrombina G20210A. Per le donne in eterozigosi per FVL o per la mutazione della protrombina G20210A il rischio assoluto è leggermente aumentato, ma limitato a donne con una storia familiare e/o ananmnesi positiva. La maggior parte degli episodi di TEV si è verificato nel periodo postpartum.

Nelle portatrici asintomatiche di eterozigosi del FVL in gravidanza e senza precedenti di TEV, Martinelli et al.2 nel 2018 in accordo con le linee guida della SISET (2009) 3 consigliano l’osservazione clinica e la profilassi con EBPM solo nel puerperio (le sei settimane dopo il parto). Per Bates et al. 4 (2016) la profilassi postpartum nelle donne gravide in eterozigosi dovrebbe essere condotta solo se hanno una storia familiare positiva per TEV. Nel caso la donna avesse già avuto precedenti episodi di TEV la profilassi va estesa a tutta la gestazione. Questa profilassi estesa viene consigliata da Martinelli, sempre in accordo con le linee guida della SISET, anche per le donne asintomatiche ma in omozigosi per il FVL o portatrici della doppia eterozigosi (FVL e G201210A della protrombina), mentre per Bates in accordo con le linee guida ACCP del 2012 5 se non hanno una storia familiare positiva e/o un precedente di TEV dovrebbero ricevere la profilassi solo nel puerperio.

Di diverso parere sono Nanne Croles et al che invece per le donne  eterozigoti per FVL o per la mutazione della protrombina G20210A suggeriscono solo la vigilanza clinica, anche con storia familiare positiva di TEV. Lo stesso vale per le donne in eterozigosi con associazione di FVL e mutazione della protrombina G20210A. Mentre per le donne omozigoti per il FVL considerano la profilassi solo per quelle con storia familiare positiva e fattori di rischio aggiuntivi per TEV.

Da ciò si evince che qualunque protocollo venga applicato, il progetto terapeutico non può prescindere da un’accurata analisi dello stato clinico della paziente e da un suo coinvolgimento in una decisione che deve essere correttamente informata e condivisa.

Bibliografia

  1. https://www.bmj.com/content/359/bmj.j4452
  2. MartinelliI et al. Fattore V Leiden,Mutazione G201210A della protrombina e livelli elevate di Fattore VIII in Clinica e Terapia della Malattie Emorragiche e Trombotiche di Castaman G e Falanga A. ED PICCIN, 2018, pagg 473-483
  3. http://www.siset.org/images/PDF/LG5.pdf
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4715853/
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278054/

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